Zgłoś działanie niepożądane e-mailem polatom@sciencepharma.pl lub telefonicznie +48604446658

Informacje o pacjencie

Inicjały:

Data urodzenia lub wiek: *

Płeć: *

Kobieta

Mężczyzna

Masa ciała (kg):

Wzrost (cm):

Informacje o osobie zgłaszającej

Kwalifikacje osoby zgłaszającej:

Imię i nazwisko: *

Adres (ulica, miasto, kraj):

Numer telefonu: *

Adres e-mail: *

Informacje o leku

Nazwa leku: *

Wskazanie:

Numer serii:

Data ważności:

Dawkowanie, droga podania, postać leku:

Data rozpoczęcia podawania:

Czynności podjęte w stosunku do leku:

Opis działania niepożądanego

Opis działania niepożądanego (objawy/diagnoza): *

Data wystąpienia objawów: *

Data zakończenia objawów lub czas trwania:

Rezultat:

Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania leku lub zmniejszeniu jego dawki?:

Tak

Nie

Nie wiadomo

Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku:

Tak

Nie

Nie wiadomo

Nie dotyczy

Kod z obrazka:: *

Przepisz kod z obrazka

Galeria

Polatom - Foto - Galeria

Pliki do pobrania

Uprzejmie prosimy o zgłoszenie do nas każdego zaobserwowanego działania niepożądanego oraz każdej innej informacji dotyczącej bezpieczeństwa stosowania naszego produktu.
Zgłoś

Zgłoś działanie niepożądane e-mailem polatom@sciencepharma.pl lub telefonicznie +48604446658

Kontakt

PROJEKTY WSPÓŁFINANSOWANE ZE ŹRÓDEŁ ZEWNĘTRZNYCH

Galeria

E-handel

Pliki do pobrania

Działania niepożądane

Nasza siedziba

Produkty

Certyfikaty