Poczta
English
Polski
Polatom
Strona główna
O nas
Misja, historia
Nagrody
Certyfikaty
Aktualności
Przetargi platforma
Przetargi
Praca
Pliki do pobrania
Produkty i usługi
Produkty
Harmonogram dostaw
Produkty z importu
Uslugi
Nauka i Badania
Aktualności
Laboratorium Wzorców Radioaktywności
Laboratorium Kontroli Jakości
Zakład Badawczy
Publikacje
Projekty
Kontakt
Dane teleadresowe
Kontakt z działami
Jak dojechać
Działania niepożądane
Potwierdzenie odbioru towaru
Zgłoś działanie niepożądane e-mailem polatom@sciencepharma.pl lub telefonicznie +48604446658
Informacje o pacjencie
Inicjały:
Data urodzenia lub wiek:
*
Płeć:
*
Kobieta
Mężczyzna
Masa ciała (kg):
Wzrost (cm):
Informacje o osobie zgłaszającej
Kwalifikacje osoby zgłaszającej:
- Brak -
Lekarz
Farmaceuta
Inna osoba wykonująca zawód medyczny
Osoba niewykonująca zawodu medycznego
Pacjent
Imię i nazwisko:
*
Adres (ulica, miasto, kraj):
Numer telefonu:
*
Adres e-mail:
*
Informacje o leku
Nazwa leku:
*
Wskazanie:
Numer serii:
Data ważności:
Dawkowanie, droga podania, postać leku:
Data rozpoczęcia podawania:
Czynności podjęte w stosunku do leku:
- Brak -
Dawka zwiększona
Dawka zmniejszona
Lek odstawiony
Lek ponownie podany
Nie podjęto czynności
Nie wiadomo
Opis działania niepożądanego
Opis działania niepożądanego (objawy/diagnoza):
*
Data wystąpienia objawów:
*
Data zakończenia objawów lub czas trwania:
Rezultat:
- Brak -
Powrót do zdrowia
Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
W trakcie leczenia
Brak wyleczenia
Śmiertelny
Niewiadomy
Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania leku lub zmniejszeniu jego dawki?:
Tak
Nie
Nie wiadomo
Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku:
Tak
Nie
Nie wiadomo
Nie dotyczy
Informacje o działaniu niepożądanym
Czy jest to ciężkie działanie niepożądane?:
Tak
Nie
Ciężkie działanie niepożądane
Zgon
Zagrożenie życia
Hospitalizacja lub jej przedłużenie
Trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności
Wada wrodzona
Inne ważne zdarzenie medyczne
Zgon
Data zgonu:
Przyczyna zgonu:
Związek raportowanego działania z produktem:
Wysoce prawdopodobny
Prawdopodobny
Możliwy
Wątpliwy
Brak związku
Nie określono
Inne stosowane leki:
Informacje dodatkowe::
np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych
Kod z obrazka::
*
Przepisz kod z obrazka
Kontakt
Dane teleadresowe
Kontakt z działami
Jak dojechać
Działania niepożądane
Potwierdzenie odbioru towaru
PROJEKTY WSPÓŁFINANSOWANE ZE ŹRÓDEŁ ZEWNĘTRZNYCH
Fundusze Europejskie
Galeria
Polatom - Foto - Galeria
Polatom - Foto - Galeria
Polatom - Foto - Galeria
Polatom - Foto - Galeria
Polatom - Foto - Galeria
E-handel
Nazwa użytkownika:
*
Hasło:
*
Uzyskaj nowe hasło
Pliki do pobrania
Laboratorium Wzorców Radioaktywności.
Sealed Radiation Sources
Harmonogram dostaw-2020
Harmonogram dostaw-2021
Działania niepożądane
Uprzejmie prosimy o zgłoszenie do nas każdego zaobserwowanego działania niepożądanego oraz każdej innej informacji dotyczącej bezpieczeństwa stosowania naszego produktu.
Zgłoś
Nasza siedziba
Produkty
Certyfikaty